為有效破解醫(yī)保基金監(jiān)管難題，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員的醫(yī)療服務(wù)行為，筑牢基金安全防線，今年以來，衡東縣將推行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，實(shí)行醫(yī)保“駕照式記分”作為重點(diǎn)改革，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管靶向突破。

一、主要做法

（一）宣傳警示入腦入心。廣辟線上、線下宣傳渠道，以定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員為宣傳主體，通過政策宣講、專題培訓(xùn)、案例分析、印發(fā)《醫(yī)保支付資格管理制度“十問十答”》等方式，將醫(yī)保“駕照式”記分監(jiān)管新舉措以風(fēng)暴之勢(shì)宣傳到位、警示到人，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員自律、誠信意識(shí)。

（二）監(jiān)管觸角精準(zhǔn)到人。建立“一醫(yī)一檔”。通過醫(yī)保信息系統(tǒng)“貫標(biāo)”，建立“一醫(yī)一檔”醫(yī)保誠信檔案。全縣完成39家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、21家定點(diǎn)診所、122家定點(diǎn)零售藥店共2105人的資格備案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、技術(shù)、結(jié)算等人員全覆蓋。設(shè)定記分規(guī)則。采用12分動(dòng)態(tài)管理，將記分檔次按照問題的嚴(yán)重程度分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分；綜合考慮違法違規(guī)行為產(chǎn)生的原因、行為性質(zhì)、涉及醫(yī)保基金金額以及相關(guān)人員數(shù)量、責(zé)任大小等因素，區(qū)分一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者。完善管理流程。建立協(xié)議管理、登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、登記備案、狀態(tài)維護(hù)、醫(yī)保結(jié)算等流程，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員的醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)行全程化、精細(xì)化、累積式管理。拓展問題線索。通過日常審核、現(xiàn)場(chǎng)稽查、行政執(zhí)法、智能監(jiān)控、專項(xiàng)行動(dòng)，上級(jí)部門飛行檢查、交叉檢查，第三方評(píng)審，投訴舉報(bào)等渠道全方位發(fā)現(xiàn)問題線索。如縣醫(yī)保局在查處某定點(diǎn)藥店“未按照規(guī)定保存相關(guān)資料”行政處罰案件中，執(zhí)業(yè)藥師陽某被認(rèn)定負(fù)一般責(zé)任，記4分。（二）監(jiān)管觸角精準(zhǔn)到人。0將記分結(jié)果與醫(yī)保支付資格、醫(yī)務(wù)人員處方權(quán)、績(jī)效考核、職稱晉升等掛鉤，實(shí)現(xiàn)靶向精準(zhǔn)監(jiān)管。一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到6分的，進(jìn)行預(yù)警提醒；一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分的，暫停其醫(yī)保支付資格1-6個(gè)月，并約談負(fù)責(zé)人、責(zé)令限期整改；達(dá)到12分的，終止醫(yī)保支付資格。同時(shí)，建立“懲戒-教育-申訴-修復(fù)”體系，實(shí)現(xiàn)剛性約束與柔性修復(fù)的平衡。

（三）三醫(yī)協(xié)同合力推進(jìn)。壓實(shí)縣醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理、具體實(shí)施責(zé)任，衛(wèi)健部門行業(yè)主管責(zé)任，市監(jiān)部門屬地監(jiān)管責(zé)任，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同聯(lián)動(dòng)，建立分級(jí)分層監(jiān)控和全流程責(zé)任追溯機(jī)制，形成閉環(huán)管理，強(qiáng)化監(jiān)管合力。

二、改革成果

（一）監(jiān)管精準(zhǔn)度與效能大幅提升。通過建立醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管對(duì)象由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員和藥店經(jīng)營(yíng)管理人員，突破制度設(shè)計(jì)從“大鍋飯”到“精準(zhǔn)計(jì)量”，實(shí)現(xiàn)“監(jiān)管到人”、“處罰到人”，極大提高了醫(yī)保基金監(jiān)管工作的精準(zhǔn)性和震懾力。

（二）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)生約束顯著增強(qiáng)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的敬畏心和執(zhí)行政策的自覺性明顯提高，激發(fā)規(guī)范使用醫(yī)保基金的內(nèi)生動(dòng)力，實(shí)現(xiàn)“要我規(guī)范”向“我要規(guī)范”、“基金監(jiān)管”向“行為治理”的轉(zhuǎn)變，保護(hù)誠實(shí)守信者，警示約束違法違規(guī)者。

（三）基金安全防線更加牢固。通過“駕照式記分”緊箍咒，全面遏制醫(yī)保基金“跑冒滴漏”現(xiàn)象，基金不合理支出得到控制，有效維護(hù)了醫(yī)保基金安全。

（四）參保群眾獲得感得到保障。醫(yī)療行為更加規(guī)范，減少了過度醫(yī)療等帶來的不必要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和基金浪費(fèi)，間接維護(hù)了參保群眾的切身利益。

（五）社會(huì)共識(shí)與支持度不斷提高。該制度得到了大多數(shù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的理解與支持，認(rèn)為其公平、公正，提供了明確的行為指引，也獲得了社會(huì)公眾的認(rèn)可。