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衡陽市人民政府

關于印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險

制度的實施方案》的通知

各縣市區人民政府，市直有關單位：

　　《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施方案》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真遵照執行。

　　衡陽市人民政府

　　2016年9月12日

關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施方案

　　為促進城鄉經濟社會協調發展、推進小康社會的全面實現，確保城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，推動醫療保險事業可持續發展，根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）和《湖南省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（湘政發〔2016〕14號）文件精神，結合我市實際，為確保城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）兩項制度的有序整合，建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度，制定本實施方案。

　　一、目標任務

　　在2016年底前，按照“統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理”的要求，建立全市統一的城鄉居民醫保制度。

　　二、基本原則

　?。ㄒ唬┱w劃轉，注重銜接。規范移交程序，妥善處理制度整合過渡期的有關問題，確?；鸢踩暾椭贫绕椒€運行。

　　（二）積極穩妥，有序整合。按照先整合管理職能、再規范政策制度的步驟，市、縣同步做好整合工作。加強工作銜接，積極穩妥、協同推進，確保管理和經辦隊伍不亂、工作有序過渡，確保居民參保繳費和就醫報銷不受影響。

　?。ㄈ┩晟茩C制、提升效能。堅持管辦分開，落實政府責任，理順城鄉居民醫保管理體制，優化職能配置和機構設置，提升經辦管理服務效能。

　　三、整合工作內容

　?。ㄒ唬┱瞎芾砺毮?。將城鎮居民醫保、新農合管理和經辦職能整合歸口到人力資源社會保障部門。2016年8月30日前，將市、縣（市）區和鄉鎮新農合的管理和經辦職能整體劃轉人力資源社會保障部門。按照“編隨事走、人隨編走”的原則，及時做好機構設置和編制、人員劃轉、聘用人員后續管理工作，嚴格按照相關規定做好資產、資金、文書檔案、數據資料（含紙質和電子文檔）等移交工作。

　　（二）統一參保范圍。城鄉居民醫保覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民，具體包括農村居民、城鎮非從業居民、在校大中專學生以及符合政策規定的其他人員。

　?。ㄈ┙y一籌資政策。城鄉居民醫保實行政府補助和個人繳費相結合的籌資方式，參保居民按規定繳納基本醫療保險費，享受相

應的基本醫療保險待遇。2017年的城鄉居民醫保籌資標準不低于570元/人（其中個人繳費150元）。2017年以后，根據國家和湖南省有關政策規定，逐步提高政府補助和個人繳費標準。有條件的鄉鎮、街道、村集體和用人單位可對居民及職工供養的直系親屬給予繳費補助。對特困人員和農村兜底脫貧對象參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過醫療救助等渠道全額資助；對納入低保對象參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過醫療救助等渠道給予補貼；對已經建檔立卡但沒有納入低保對象的農村貧困人口參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過財政補助等渠道給予補貼。城鄉居民醫保實行年繳費制度，居民以家庭、在校大中專學生以學校為單位整體參保。積極探索委托銀行代扣代繳、網上銀行繳費、短信提示繳費等便捷的繳費續保模式。每年的8月1日至12月31日為下一年度的參保繳費期。為平穩過渡，2017年度參保繳費期安排為2016年10月1日至2017年2月28日。各縣市區人民政府負責城鄉居民醫保參保籌資工作，城鄉居民醫保政府補助納入同級財政年度預算安排，應當及時、足額撥付到位。各鄉鎮、街道、村、社區負責城鄉居民醫保申報登記、參保繳費、信息錄入、社會保障卡的發放等工作，工作經費由同級財政安排。

　?。ㄋ模┙y一保障待遇。按照“以收定支、收支平衡”的原則，以及國家和湖南省有關政策規定，統一城鄉居民醫保住院醫療費起

付標準、支付比例、最高支付限額。適當拉開不同等級醫療機構基金支付比例差距，引導參保人員按照分級診療的制度規范有序就　醫。做好城鄉居民醫保與大病保險、醫療救助制度的銜接。全市新的城鄉居民醫保政策實施前，維持居民醫保和新農合雙軌制運行，原參保（參合）人員，仍按原城鎮居民醫保政策和新農合政策享受待遇。城鄉居民醫保制度啟動實施后，設置1年過渡期，按照“就　高不就低”的原則，妥善處理好原城鎮居民醫保與新農合醫保制度差異導致的個案問題。完善城鄉居民醫保門診醫療保障政策，兼顧普通門診和門診大病醫療需求，按照城鄉居民醫?；鹂傤~15%左右的比例，建立門診醫療統籌基金。門診醫療統籌基金主要用于支付在基層定點醫療機構就醫的醫療保險甲類藥品、基本藥物、一般診療費和其他基層醫療服務必需的門診醫療費用。

　　（五）統一醫保目錄。2017年1月1日起，城鄉居民醫保統一執行省人力資源社會保障廳等相關部門制定的新版湖南省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、高值醫用耗材目錄和醫療服務設施范圍目錄。新版湖南省基本醫療保險目錄建立之前，繼續執行現行城鎮居民基本醫療保險和新農合相關目錄。

　　（六）統一協議管理。將原城鎮居民醫保和新農合定點醫療機構，整體納入協議管理范圍。符合條件的村衛生室和社區衛生服務機構納入城鄉居民醫保門診統籌協議醫療機構范圍，村衛生室由鄉鎮醫療機構統籌管理。統一城鄉居民醫保協議醫療機構管理辦法，強化服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態準入退出機制。探索建立基層首診和雙向轉診就醫管理機制，明確首診、轉診醫療機構責任，推進分級診療制度建設，逐步形成分工合理的就醫格局。

　　（七）統一基金管理。整合城鎮居民醫?；鸷托罗r合基金，建立城鄉居民醫?；?。建立城鄉居民醫?；疬^程中，各級人民　　政府要安排對本轄區城鎮居民醫?；鸷托罗r合基金進行審計，對基金存在缺口的，由當地政府負責解決。城鄉居民醫?；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，執行社會保險基金財務制度和會計制度，按年度編制城鄉居民醫?；鹗罩ьA算和決算報告。嚴格執行基金監督制度，人力資源社會保障部門要對基金的收支、管理和投資運營情況進行監督檢查，定期向社會公布基金籌集、使　　用和結余情況。財政、審計部門要按照各自職責，對城鄉居民醫?；鸬氖罩А⒐芾砗屯顿Y運營情況實施監督。各級人民政府要成立由政府部門、人大代表、政協委員、醫療機構、參保居民、專家學者等參加的城鄉居民醫保監督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監督。成立城鄉居民醫保咨詢專家委員會，實行醫療保險重大問題專家咨詢、評估制度。

　　四、提升服務效能

　?。ㄒ唬┨嵘芾斫涋k能力。各級人力資源社會保障部門負責醫療生育保險的內設機構負責城鄉居民醫保的行政管理。市本級和　各區新農合經辦職能統一歸并到醫保經辦機構。各縣市整合城鎮居民醫保和新農合經辦資源，建立健全城鄉居民醫保經辦機構。加強鄉鎮、街道、社區等社會保障服務平臺建設，提高服務能力。有條件的可以采取政府購買服務的方式，建立城鄉居民醫保村級協管員制度。城鄉居民基本醫療保險代辦經費按3元／人／年的標準列入財政預算，其中市級財政和各區財政各分擔50%，各縣市代辦經費由同級財政全額負擔。各地要根據工作需求合理配備編制人員，優化隊伍結構，提升業務技能，落實辦公場所，規范經辦服務流程，逐步實現精細化管理。

　　（二）提高基金使用效能。城鄉居民醫保實行統一政策、統一經辦流程、統一信息管理、統一基金預算、各縣（市）區經辦的管理模式。建立城鄉居民醫保市級風險調劑金制度，按照年籌資總額5%籌集。待條件成熟后，實行基金市級統籌。各縣（市）區城鄉居

民醫保基金出現缺口時，由各縣市區人民政府負責彌補相應的基金缺口。實行全省統一的異地就醫即時結算政策，建立市級結算平臺和異地就醫結算周轉金制度。做好醫療保險關系的轉移接續工作，實現全省范圍內就醫即時結算。按照國家統一部署，做好跨省異地就醫即時結算工作。

　?。ㄈ┘訌娦畔⑾到y建設。要加大醫保信息系統平臺建設和長期運行維護的財政投入，城鄉居民醫保按照技術標準統一、基礎資

源共享、數據向上集中、服務向下延伸的要求，完善計算機網絡平臺，確保醫保網絡延伸到鄉鎮（街道）、社區勞動保障站，有條件的可直接延伸到村。整合職工醫保、居民醫保和新農合信息管理系統，定點藥店和定點醫療機構全部聯網。全市城鄉居民醫保參保繳

費錄入登記工作，從2016年10月1日起統一使用基本醫療保險信息管理系統。

　?。ㄋ模┩晟浦Ц斗绞健Ｈ嫱菩幸钥傤~控制為基礎的醫保付費方式改革，積極推進按病種付費為主、按人頭付費、床日付費、總額預付為補充的復合支付方式，逐步健全風險控制和費用分擔機制。建立健全醫保管理機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制

和風險分擔機制，推動形成合理的醫保藥品支付標準，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。

　?。ㄎ澹娀O督管理。發改部門和衛生計生部門要根據各自職責，全面加強醫療服務質量管理，規范醫療收費和醫療服務行為。人力資源社會保障部門要充分運用協議管理以及信息化手段，采取政府購買服務的方式，推進醫保智能審核和實時監控，切實加強

對醫保和醫療服務行為的監督檢查，督促嚴格履行醫保服務協議，依法依規嚴厲查處套取、騙取醫療保險基金的行為。

　　五、加強組織領導

　　（一）加強統籌協調。成立衡陽市整合城鄉居民醫保制度協調小組。由分管人社工作的副市長任組長，市政府副秘書長、市人力

資源社會保障局局長、市深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室主任為副組長。醫改辦和機構編制、發改、民政、財政、人力資源社

會保障、衛生計生、審計等相關部門領導（副局長、副主任）為成員。協調小組辦公室設在市人力資源社會保障局，市人力資源社會

保障局局長兼任辦公室主任，市人力資源社會保障局分管醫療生育保險工作負責人任辦公室副主任。各縣市區參照成立整合城鄉居民醫保制度協調小組。

　?。ǘ┟鞔_責任分工。各級醫改辦負責加強制度整合與統籌協調，協調相關部門做好制度整合的跟蹤評價、經驗總結和推廣工作；機構編制部門負責管理和經辦職能調整、機構編制劃轉工作；發改部門負責整合工作與經濟社會發展規劃、醫藥衛生體制改革相關事項的協調和銜接；民政部門負責城鄉居民特困人員、低保對象等其他補貼對象身份確認及其參保繳費的資助工作，做好城鄉醫療救助制度與城鄉居民醫保制度的對接工作；財政部門負責新農合基金移交監督和納入財政專戶管理，統一補助資金渠道，安排參保補助資金，以及管理和經辦工作經費保障工作；人力資源社會保障部門負責整合工作的組織實施，以及新農合職能、機構、人員、基金、資產、檔案等接收工作，負責城鄉居民醫保制度及配套文件的起草制定；衛生計生部門負責整合過渡期新農合參保人員待遇保障、隊伍穩定工作，配合做好新農合職能、機構、人員、基金、資產、檔案、信息數據等移交工作，督促指導醫療機構做好醫療服務；審計部門負責城鎮居民醫?；鸷托罗r合基金的審計工作。

　?。ㄈ┘訌娦麄饕龑?。要堅持正確的輿論導向，大力宣傳整合城鄉居民醫保的重要意義、制度整合后的具體政策和經辦服務流程，及時準確解讀政策，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造整合城鄉居民醫保制度的良好氛圍。