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繳存人所在單位填寫

衡陽市住房公積金管理中心：

   茲有我單位              同志于       年     月因故死亡，其住房公積金已繳至         年     月，請貴中心協助辦理相關銷戶支取手續。

                                  單位行政公章：

                                                          年    月    日

繳存人信息

姓名

身份證號碼

工作單位

支取人基本信息

姓名

身份證號碼

與繳存人關系

現工作單位

支取人確認收款賬號

姓名

銀行開戶行

銀行賬號

支取人聲明

   本人保證所提供的資料是真實合法的，所確認事項是本人真實意愿表達，如若虛假，愿意承擔相應的行政或法律責任。

                                   簽名：

                                                            年    月    日

管理部意見