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問：

• 劉局長(zhǎng)，您好，我想問一下，我父親有高血壓和糖尿病，想申請(qǐng)?zhí)厥忾T診，請(qǐng)問怎么申請(qǐng)？要去哪里申請(qǐng)？需要哪些資料？現(xiàn)在的門診慢特病報(bào)銷比例是多少？哪些門診慢特病可以在異地直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？

答：

• 你好，如果你父親是市本級(jí)的職工參保人，我市二級(jí)以上定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)有受理門診慢特病申報(bào)的窗口，另外市政務(wù)中心2樓C區(qū)51-55號(hào)窗口也可受理；其他區(qū)縣的職工或居民則需咨詢參保地醫(yī)保中心。
• 您需要提供有效身份證件（復(fù)印件）、醫(yī)保電子憑證或者社保卡復(fù)印件、《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》、相關(guān)病歷資料或相關(guān)檢查資料（出院記錄、門診資料、病檢報(bào)告、免疫學(xué)檢查、生化學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等與申請(qǐng)病種有關(guān)的醫(yī)療文書資料），病歷資料需加蓋醫(yī)院公章。
• 職工醫(yī)保門診慢特病的報(bào)銷比例在職為80%，退休為85%，這個(gè)比例指的是您申請(qǐng)的病種限額之內(nèi)的報(bào)銷比例。
• 目前跨省已經(jīng)實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、冠心病、慢性阻塞性肺炎、慢性乙型肝炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊椎炎10個(gè)門慢特病病種可以異地直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；省內(nèi)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全部43個(gè)門診慢特病病種可以異地直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

問：

• 劉局長(zhǎng)，您好，我是一個(gè)剛參加工作的職工，看新聞了解到門診看病的政策，想問問是不是只要在醫(yī)院門診做檢查、治療、開藥都可以報(bào)銷呢？不同醫(yī)院報(bào)銷比例是一樣的嗎？另外我公公是居民醫(yī)保，請(qǐng)問門診可以報(bào)銷嗎？

答：

• 不是，只有在醫(yī)保政策范圍內(nèi)，就是國(guó)家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)后，才可以報(bào)銷。通俗地說，只要是住院能報(bào)銷的藥品或項(xiàng)目，門診都可以報(bào)銷。
• 從2023年6月1日起，我市職工醫(yī)保參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金報(bào)銷限額是在職職工不超過1500元/年，退休人員不超過2000元/年。分為三個(gè)層面：在醫(yī)保定點(diǎn)的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例支付；在醫(yī)保定點(diǎn)的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，每次起付標(biāo)準(zhǔn)50元，多次就診的起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過200元，按60%比例支付；在醫(yī)保定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，每次起付標(biāo)準(zhǔn)100元，多次就診的起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過300元，按60%比例支付。一個(gè)自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過300.
• 居民醫(yī)保參保人在參保地的定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，政策范圍內(nèi)費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例70％，年度醫(yī)保報(bào)銷限額為420元，

問：

• 劉局長(zhǎng)，您好，我是衡陽市第七中學(xué)的一名維修工人，今達(dá)到了養(yǎng)老保險(xiǎn)退休年齡，已經(jīng)實(shí)際繳納了21年醫(yī)保費(fèi)用，但因?yàn)闆]有視同繳費(fèi)年限，還需補(bǔ)繳9年的費(fèi)用，請(qǐng)問這個(gè)補(bǔ)繳費(fèi)用是由個(gè)人或者單位繳納還是由單位和個(gè)人一起負(fù)擔(dān)呢？

答：

• 顏先生，您好，根據(jù)目前的政策，用人單位職工必須達(dá)到國(guó)家法定正常退休年齡，且累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限、實(shí)際繳費(fèi)年限）不得低于男滿30年、女滿25年，其中在本省范圍內(nèi)的實(shí)際繳費(fèi)年限不得低于10年，2023年起每年增加在本省范圍內(nèi)的最低實(shí)際繳費(fèi)年限1年，5年內(nèi)逐步達(dá)到15年，也就是說2025年省內(nèi)的實(shí)際繳費(fèi)年限需要達(dá)到12年。
• 累計(jì)繳費(fèi)年限或?qū)嶋H繳費(fèi)年限不足的，需以當(dāng)前年度繳費(fèi)基準(zhǔn)值的60%為基數(shù)，按用人單位繳費(fèi)率，一次性補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)后，方可辦理職工醫(yī)保退休人員待遇確認(rèn)手續(xù)。雖然您目前還繼續(xù)在原單位工作，但您已經(jīng)達(dá)到養(yǎng)老保險(xiǎn)退休年齡，根據(jù)政策規(guī)定，非勞動(dòng)年齡段內(nèi)的人員，原則上不得參加職工醫(yī)保，所以您需補(bǔ)繳的9年醫(yī)保費(fèi)用只能由您個(gè)人承擔(dān)。

問：

• 劉局長(zhǎng)，您好，我去年看到一則消息，說湖南省試管嬰兒費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，衡陽是否落實(shí)了該政策？衡陽有哪些醫(yī)院做試管嬰兒可以報(bào)銷？報(bào)銷次數(shù)有沒有限制？是使用門診統(tǒng)籌的額度嗎？

答：

• 劉先生，你好，看來你對(duì)我們醫(yī)保還是蠻關(guān)注的。從2024年10月1號(hào)開始，為了助力構(gòu)建生命友好型社會(huì)，我省將取卵術(shù)、胚胎培養(yǎng)、胚胎移植、組織、細(xì)胞活檢、人工授精、取精術(shù)等八個(gè)輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)納入了醫(yī)保報(bào)銷，其中“人工授精”和“取精術(shù)”按甲類管理，不設(shè)自付比例；其他六個(gè)項(xiàng)目按乙類管理，自付比例均為10%。目前我市只有南華附一申請(qǐng)了試管嬰兒醫(yī)保定點(diǎn)，每人有2次的支付次數(shù)限制。輔助生殖服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行單行支付政策。輔助生殖待遇限輔助生殖定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診支付，不計(jì)入門診統(tǒng)籌限額。

問：

• 劉局長(zhǎng)，您好，我原來是在衡陽市木材廠的職工，企業(yè)改制后，我又到別的地方上了10多年班，目前交的是靈活就業(yè)醫(yī)保，我想問要交多久的醫(yī)保才能辦理職工醫(yī)保退休手續(xù)？

答：

• 何先生，您好，根據(jù)目前的醫(yī)保政策，參保職工達(dá)到國(guó)家法定正常退休年齡或領(lǐng)取基本養(yǎng)老金后，且累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限、實(shí)際繳費(fèi)年限）不低于男滿30年、女滿25年，同時(shí)需要滿足本省實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年，自《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》施行后，也就是2023年開始，每年增加在本省范圍內(nèi)的最低實(shí)際繳費(fèi)年限1年，5年內(nèi)逐步達(dá)到15年。因此，今年辦理醫(yī)保退休手續(xù)的話，省內(nèi)實(shí)際繳費(fèi)年限需要達(dá)到或超過12年，以此內(nèi)推，明年省內(nèi)的實(shí)際繳費(fèi)年限需要達(dá)到13年。因?yàn)槟霸诤怅柺心静膹S上班，可能有視同繳費(fèi)年限，具體以醫(yī)保系統(tǒng)查詢?yōu)闇?zhǔn)。2003年1月1日以前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或者工作年限，為視同職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。

問：

• 段書記，您好，我們住在珠暉區(qū)冶金街道，我媽有幾十年的糖尿病高血壓綜合癥，之前一直在吃拜新同、瑞格列奈，但是從去年下半年開始，冶金醫(yī)院基本上開不到這兩種藥，醫(yī)生說是醫(yī)保局沒有及時(shí)撥款，醫(yī)院沒有錢買這些藥品。去社區(qū)醫(yī)院只能開基礎(chǔ)藥，我媽吃的這種特門藥，只能到藥店去買，這種情況怎么解決?長(zhǎng)期在藥房買藥對(duì)特門復(fù)審有影響嗎？請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)給一個(gè)答復(fù)。

答：

• 陳女士，你好，你剛才講了一句很關(guān)鍵的話，醫(yī)生講醫(yī)保沒有及時(shí)撥付資金給醫(yī)院購(gòu)藥。醫(yī)生的解釋是一個(gè)不完全客觀說法。第一，目前醫(yī)保全面落實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算30個(gè)工作日支付制。第二，你反映這個(gè)買藥的問題，有可能是個(gè)別現(xiàn)象，冶金醫(yī)院是珠暉區(qū)管轄的醫(yī)院，我會(huì)盡快專門安排工作人員與您對(duì)接，詳細(xì)解答你的疑問。并督促珠暉區(qū)解決冶金醫(yī)院的情況，最后感謝您對(duì)醫(yī)保局工作的監(jiān)督和信任。

問：

• 段書記，您好，我是衡陽市市本級(jí)在職女職工，現(xiàn)在準(zhǔn)備備孕，想問問可以享受那些生育醫(yī)療待遇。現(xiàn)在人在外地要怎么報(bào)銷？

答：

• 李女士，你好，在2025年3月1日起，參保女職工懷孕5個(gè)月后需在醫(yī)療機(jī)構(gòu)做生育登記后，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)做產(chǎn)前檢查費(fèi)用最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1200元；因生育住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，順產(chǎn)最高可報(bào) 4000 元；難產(chǎn)（含剖宮產(chǎn)）最高可報(bào)6000 元； 生育多胞胎的每多一個(gè)嬰兒增加 1000 元。如果是省內(nèi)異地就醫(yī)，均可在就醫(yī)醫(yī)院做生育登記，然后直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；如果是省外異地，則需要提供發(fā)票原件、病歷資料（加蓋醫(yī)院紅章）、身份證復(fù)印件、本人銀行卡復(fù)印件到參保地手工零星報(bào)銷，如果是市本級(jí)就是提交資料至市政務(wù)中心醫(yī)保窗口。

問：

• 段書記，您好，我想問一下在異地住院與在本地住院待遇有區(qū)別嗎？

答：

• 周先生，你好，在異地住院與在本地住院待遇有一些區(qū)別，主要分三種情況：（1）異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員在異地住院與在本地住院待遇沒有區(qū)別。這三類參保人待遇政策是參照衡陽市本地住院政策進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷。（2）異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診搶救人員這二類參保人在異地住院基金支付比例比在本地住院降低5%。（3）未辦理異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)手續(xù)且不屬于異地急診搶救的其他臨時(shí)外出的這類參保人在異地住院待遇比在本地住院少報(bào)10%。?

問：

• 段書記，您好，我家里人在衡陽參保，但是人現(xiàn)在在外地，目前他身體不舒服，需要辦理住院，請(qǐng)問怎么辦理住院？如果在異地直接結(jié)算不出，該如何報(bào)銷？

答：

• 賀女士，你好，你家里人到參保地區(qū)域外的聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院就醫(yī)，就醫(yī)前需要在參保地醫(yī)保窗口或者使用“湘醫(yī)保”進(jìn)行備案、跨省異地就醫(yī)使用“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP線上辦理異地備案登記手續(xù)，在辦理出院結(jié)算時(shí)，只需支付住院費(fèi)用中的個(gè)人自付部分，醫(yī)保基金支付部分在醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口直接結(jié)算，不必全額墊資再回到參保地報(bào)銷。
• 若確定為系統(tǒng)或信息傳輸問題造成異地就醫(yī)無法直接結(jié)算，參保人需先自行使用現(xiàn)金墊付，再準(zhǔn)備發(fā)票原件、費(fèi)用清單原件、本人銀行賬戶復(fù)印件、參保人身份證或社會(huì)保障卡復(fù)印件，醫(yī)院提供的資料需要加蓋公章于費(fèi)用發(fā)生后次年3月31之前回參保地進(jìn)行手工報(bào)銷。

問：

• 另外我還想問一下，我爺爺是衡陽的退休職工，因?yàn)樗k理了高血壓特殊門診，最近也沒有衡陽，他也可以直接去買藥嗎，門診是可以直接報(bào)銷的嗎？

答：

• 普通門診（含門診統(tǒng)籌）、門診慢特病異地就醫(yī)無需備案，可在開通異地門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。